En ocasiones la vida enseña a través de la pérdida.
No todo puede salir bien y no siempre las cosas están bajo control.
Todo está interrelacionado y al ser sistemas funcionando, en algún punto del sistema puede haber fallo. No es preciso que el sistema esté mal diseñado en su conjunto, sino que puede ocurrir (y ocurre constantemente) que el fallo se produzca en ese punto concreto que afecta a todo el resultado.
Evitar que pase es la tarea. Hacer imposible que pase es una falacia. Precisaría tener una supervisión de cada punto. Y una supervisión de la supervisión.
En determinados ámbitos con mucha sofisticación, cómo puede ser el aeroespacial, o el quirúrgico, o en el mundo de los coches y motos de competición, o en el militar, la aviación, la energía nuclear o química, etc., los protocolos de control y supervisión son muy estrictos. Mucho. Y aún así hay fallos. No es posible eliminarlos. Y se producen daños, accidentes, pérdidas cuantiosas.
Aprender de esos fallos es lo importante. Puede que el diseño de lo que sea (un proceso, un componente, un sistema) aparentemente sea bueno y al no fallar nada normalmente, hacernos creer que existe la seguridad de que no va a fallar si no lo ha hecho antes. Hasta que el fallo se produce y el análisis revela que uno o varios puntos del sistema (el que sea) no eran tan buenos, o estaban mal montados o implementados. O hubo fatiga de materiales o humana.
Es tras el análisis cuando hay que aprender. El fallo es un coste, pero ese coste supone (o debe suponer) un peaje a pagar para la mejora, inherente a toda actividad, desde la más simple a la más compleja.
El aprendizaje es lo más importante aquí.
En el lanzamiento de la misión Apolo 1, los astronautas murieron abrasados en el módulo de mando en una prueba de lanzamiento en Cabo Cañaveral, el 27 de enero de 1967, un mes antes de la fecha de lanzamiento prevista.
Un incendio en la cabina durante la prueba acabó con la vida de los tres tripulantes: el comandante Virgil I. "Gus" Grissom, el piloto del módulo de mando Edward H. White II y el piloto del módulo lunar Roger B. Chaffee, destruyendo también el módulo de mando.
Este accidente paralizó el programa espacial durante un tiempo. Las muertes de los astronautas se atribuyeron a una serie de defectos de diseño y construcción con materiales letales en el módulo de mando del Apolo. Los vuelos tripulados del programa quedaron suspendidos durante 20 meses mientras se corregían los problemas encontrados. Después se reanudó el programa tras subsanar esos fallos.
Las pérdidas fueron tremendas. Además de las más importantes que fueron las vidas de los tres astronautas, las económicas y las de credibilidad y reputación fueron muy grandes.
Se perdió mucho. Pero se aprendió mucho. A un alto coste.
El programa espacial ha continuado y ha seguido habiendo fallos. En sistemas con protocolos de control súper estrictos, como también lo son los de la Fórmula 1. hay accidentes y averías costosísimas.
A veces no sólo no es posible detectar a tiempo el fallo, que es también en muchas ocasiones una concatenación de fallos distintos.
Un pequeño conato de incendio en un pequeño almacén auxiliar puede provocar un incendio incontrolable en un rascacielos.
Los errores o los fallos pueden ser leves al comienzo y desembocar en otros más serios y de mayor repercusión.
Lo peor no es el fallo o el error. Es no aprender.
Ese no aprendizaje es la verdadera pérdida. La de la oportunidad de corregir y el resto de crecer y mejorar.
Nadie ni nada está libre de fallar. Estrepitosamente a veces (el fallo se mide por la gravedad de la consecuencia) Inevitablemente a veces.
Así son los sistemas y las personas (que también son sistemas que fallan)
El fallo o el error nos dan la oportunidad de aprender. No hacerlo es lo verdaderamente grave.
Jorge Arizcun
COACHING ACTIVO
Noviembre 2022
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